Скачать книгу руководство по скорой медицинской помощи верткин

Практическое руководство «Национальное руководство по скорой помощи» под ред., Верткина А.Л., рассматривает основные синдромы и симптомы неотложных состояний в практике врача скорой медицинской помощи. Описаны клинические проявления патологии сердечно-сосудистой, дыхательной системы, остановки сердечной деятельности и других патологических мероприятий требующих немедленной помощи. Изложены вопросы сердечно-легочной реанимации, тактики при кровотечениях, травмах, отравлениях, аллергозах, комах. Для студентов-медиков, практикующих врачей, врачей СМП.

Эта книга удалена по требованию правообладателя

ВВЕДЕНИЕ

Последние 10–15 лет XX столетия характеризовались бурным прогрессом клинической фармакологии. Принципы доказательной медицины, создание новых направлений в фармакотерапии, раз6 витие фармакоэкономики позволяют на качественно новом уров6 не проводить лекарственную терапию. К настоящему времени ле6 карства исчисляются сотнями тысяч, причем большинство было

внедрено в практику за 3–4 последних десятилетия. На фоне такой

«фармакологической экспансии» значительно участились побоч6 ные эффекты лекарств. Это потребовало выбора наиболее действен6

ных лекарственных препаратов.

Службу скорой и неотложной медицинской помощи (СиНМП)

считают самым массовым видом оказания медицинской помощи

больным или пострадавшим от несчастных случаев. Врач скорой медицинской помощи в условиях дефицита времени должен адек6

ватно оценить состояние больного, определить ведущий патологи6

ческий синдром, правильно выбрать направление терапии для до6

стижения максимально быстрого эффекта и при необходимости

госпитализировать пациента.

Впредлагаемом справочном руководстве изложены последова6

тельные действия врача СиНМП при наиболее частых неотложных

состояниях. Актуальность издания во многом объясняется исполь6

зованием в практике догоспитальной скорой помощи устаревших

рекомендаций и не всегда эффективных лекарственных средств, составляющих так называемое табельное оснащение врачебных и фельдшерских бригад СиНМП.

Вглавах 1 и 2 руководства кратко изложены история создания

скорой медицинской помощи и структура ее вызовов за последние 3 года по статистическим отчетам Станции скорой и неотложной медицинской помощи Комитета здравоохранения Правительства

г.Москвы. В главе 3 рассмотрены общие вопросы фармакотера6 пии. Далее по главам приводятся определение рассматриваемых внезапных заболеваний и синдромов, требующих неотложной ле6 карственной помощи, причины их возникновения и патогенез, клиническая картина и классификация, диагностические крите6 рии, перечень вопросов к больному, необходимых для установле6

ния диагноза, алгоритм лечения, основные клинико6фармаколо6 гические характеристики используемых лекарственных средств,

клинические примеры, часто встречающиеся ошибки терапии и показания для госпитализации.

Книга написана сотрудниками различных коллективов, зани6 мающихся вопросами догоспитальной помощи. Среди них кафед6

Глава 1

•

ИСТОРИЯ СОЗДАНИЯ СЛУЖБЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ И МОСКВЕ

8 декабря 1881 г. в Венском театре комической оперы случился пожар. Это происшествие, принявшее грандиозные размеры (479

жертв), представляло ужасающее зрелище. Перед театром на снегу

лежали сотни обожженных людей, многие из которых получили

также различные травмы во время падения. Пострадавшим более

суток не могли оказать никакой медицинской помощи, хотя в Вене в то время находилось множество первоклассных и хорошо осна,

щенных клиник. Вся эта ужасная картина потрясла находившегося

на месте происшествия профессора,хирурга Яромира Мунди, ко,

торый оказался беспомощным перед лицом катастрофы. Он не мог

оказать пострадавшим действенную помощь. На следующий день доктор Я. Мунди приступил к созданию Венского добровольного

спасательного общества. Этим обществом были организованы по,

жарная, лодочная команды и станция скорой медицинской помо,

щи (центральная и филиал) для оказания срочной помощи пост,

радавшим от несчастных случаев. В первый же год своего существования Венская станция скорой помощи оказала помощь

2067 пострадавшим. В составе бригад работали врачи и студенты

медицинского факультета.

В середине XIX века бурный рост промышленности оказал боль, шое влияние на приток населения в города. Росло число предпри, ятий, жилых домов, на улицах увеличилось движение транспорта. В связи с этим появились многочисленные несчастные случаи на

улицах, заводах и фабриках. Жизнь в самой резкой форме указы,

вала на необходимость службы, способной немедленно оказывать медицинскую помощь пострадавшим от несчастных случаев. Сна, чала эта функция легла на плечи добровольных пожарных обществ и Общества Красного Креста. Однако их возможности были недо,

статочны, была нужна самостоятельная служба, способная решить

эти задачи.

Вскоре в Берлине проф. Ф. Эсмарх создал станцию скорой ме, дицинской помощи, подобную венской. Деятельность этих станций

была настолько полезной и необходимой, что в ряде городов евро,

пейских государств стали быстро возникать подобные станции.

В1897 г. появилась Станция скорой помощи в Варшаве. Затем этому примеру последовали Лодзь, Вильно, Киев, Одесса, Рига. Чуть позднее станции скорой помощи стали открываться в Харь,

кове, Петербурге и Москве. Венская станция играла роль методи,

ческого центра.

Появление карет скорой помощи на московских улицах можно отнести к 1898 г. До этого времени пострадавших, которых обычно

подбирали полицейские, пожарные, а иногда и извозчики, достав,

ляли в приемные покои при полицейских домах. Медицинский

осмотр на месте происшествия не проводился. Часто люди с тяже,

лыми телесными повреждениями часами оставались без надлежа, щей помощи в полицейских домах.

28 апреля 1898 г. были открыты две первые станции скорой

помощи при Сущевском и Сретенском полицейских участках. На

каждой станции было по одной карете. На них выезжали врач,

фельдшер и санитар. Каждая карета была оснащена укладкой с медикаментами, инструментарием и перевязочным материалом.

Дежурили как штатные врачи полиции, так и внештатные врачи.

Радиус обслуживания ограничивался территорией, находящейся в

ведении полицейской части. Дежурство начиналось в 3 ч дня и

заканчивалось в это же время на следующий день. Медицинскому персоналу была выделена комната. Каждый вызов фиксировали в

специальном журнале, где указывали паспортные данные обслу,

живаемого больного, вид оказанной помощи, куда и в какое время

пациент был доставлен. Вызовы принимались только на улицы,

выезды на квартиры были запрещены.

Впервый месяц своей деятельности обе станции подтвердили

свое право на существование. Обер,полицмейстер города прика,

зал расширить территорию обслуживания этими станциями, не дожидаясь открытия новых.

Результаты двухмесячной работы Сущевской и Сретенской стан, ций превзошли все ожидания. Они выполнили 82 вызова и 12 пере, возок, на что было затрачено 64 ч 32 мин. Первое место среди обра, тившихся за помощью занимали лица в состоянии алкогольного опьянения (27 человек). Далее следовали пострадавшие от травмы,

втом числе с ушибами и ушибленными ранами, – 8 человек, с пере, ломами конечностей – 4, после падения с высоты – 6 и т.д. Прика, зом № 212 обер,полицмейстер обязал принимать вызовы в первую очередь к пьяным, находящимся «в бесчувствии». Остальных паци, ентов, по его мнению, надлежало доставлять в приемные покои на извозчиках. 13 июня 1898 г. впервые в истории Москвы жертвы

катастрофы были обслужены скорой помощью. На Иерусалимском

проезде, в доме Суровцева, упала строящаяся каменная стена. Было 9 пострадавших, выезжали обе кареты. Всем пострадавшим была оказана первая помощь, 5 из них были госпитализированы.

В мае 1908 г. по предложению профессора Московского уни,

верситета П.И. Дьякова состоялось учредительное собрание Доб,

ровольного общества скорой медицинской помощи с привлечени, ем частного капитала. Общество ставило своей целью оказывать бесплатную медицинскую помощь пострадавшим от несчастных

случаев.

Первая мировая война многое изменила в развитии скорой ме,

дицинской помощи. Материальные ресурсы были переориентиро,

ваны на фронт, и станции скорой помощи прекратили свое суще, ствование.

После октябрьских событий в 1917 г. Москва еще целых два

года оставалась без скорой помощи.

Только в июле 1919 г. на заседании Коллегии врачебно,сани,

тарного отдела Московского Совета рабочих депутатов, проходив, шем под председательством Н.А. Семашко, было принято следую,

щее постановление: «Организовать в Москве станцию скорой

медицинской помощи, куда передать кареты бывшей скорой по,

мощи. В первую очередь организовать скорую помощь при несча,

стных случаях на фабриках и заводах, а затем на улицах города и в общественных местах. Для чего должен быть приглашен заведую,

щий станцией, коему и поручается организация скорой медицин,

ской помощи, для обслуживания станции выделить 15 врачей, из

коих должны быть хирурги, терапевты и хирурги,гинекологи, за,

тем санитары и прочий персонал». 15 октября 1919 г. Московская станция скорой медицинской помощи начала работать.

Руководство московского здравоохранения с 1 января 1923 г.

предложило возглавить Станцию скорой медицинской помощи А.С. Пучкову, который проявил себя незаурядным организатором

(создал Горэвакопункт во время эпидемии сыпного тифа в годы гражданской войны). Принявший предложение А.С. Пучков был поражен состоянием дел. Находившаяся без руководства станция являла жалкое зрелище: побитая санитарная автомашина, 3 не, большие комнаты, канцелярская книга для записи вызовов и 2 телефона. Скорая помощь, как это и было намечено при ее созда, нии, выезжала только на несчастные случаи. Внезапные заболева, ния, случившиеся на дому, как бы тяжелы они ни были, остава, лись необслуженными. Особенно плохо обстояло дело с тяжело заболевшими в ночные часы. А.С. Пучков со свойственной ему энергией сразу принялся за дело. Прежде всего были слиты в еди,

ное учреждение под названием «Московская станция скорой ме,

дицинской помощи» Центропункт и Станция скорой помощи. Была создана особая система отчетности. Разрабатывались книги, блан, ки вызовов, листы учета работы машин и, наконец, сопроводи, тельный лист, возвращаемый обратно на станцию из стационара

для контроля диагнозов врачей скорой помощи. Сейчас этим пользу,

ются все станции страны.

Под руководством А.С. Пучкова Московская станция скорой помощи постоянно развивалась, создавала дочерние учреждения

срочной медицинской помощи (неотложная помощь на дому, не,

отложная психиатрическая помощь), организовывала эвакопункт.

В течение нескольких лет было открыто несколько подстанций,

начато строительство новых, но грандиозные планы развития ско, рой помощи не сбылись – началась Великая Отечественная война.

Жизнь станции потекла по законам военного времени. В результа,

те блестяще организованной работы она оказалась подготовлен,

ной к внезапно усложнившейся обстановке. А.С. Пучков уже не

уходил с работы. Под его руководством был организован штаб. Сотрудники станции работали по 2–3 сут беспрерывно. Полнос,

тью оправдали себя тактические действия при обслуживании мас,

совых случаев поражения, оказавшиеся приемлемыми и рациональ,

ными в условиях противовоздушной обороны. Московская станция

единственная в стране работала в военное время бесперебойно и с тем же числом бригад, что и в мирное время.

Послевоенная деятельность станции отмечена крупными орга,

низационными мероприятиями. В начале 60,х годов по инициати,

ве начальника службы Л.Б. Шапиро были созданы специализиро,

ванные бригады по оказанию высококвалифицированной помощи при тяжелых формах инфаркта миокарда. Одновременно в ряде

крупных московских клинических больниц были организованы

специальные палаты, куда бригады скорой помощи доставляли больных, минуя приемные отделения. Это позволило обеспечить

единую тактику ведения больных и преемственность на этапе ско, рая помощь–стационар. В эти годы расширился контакт с веду, щими клиниками Москвы, проводилась совместная научная рабо, та с академиками В.Н. Виноградовым и Н.К. Боголеповым, с профессорами Д.А. Араповым, Б.А. Петровым, С.Г. Моисеевым, П.Л. Сухининым, В.В. Лебедевым. Это был новый этап развития Московской станции скорой медицинской помощи.

Стала широко развиваться специализированная служба, став, шая прообразом специализированных бригад, появившихся на стан, циях скорой помощи бывшего СССР. На Московской станции организованы бригады новых типов – неврологическая и педиат,

рическая, функционально базирующиеся в клиниках и научно,ис,

следовательских институтах.

Впоследующем произошло объединение Станции скорой ме, дицинской помощи с районными пунктами неотложной помощи, была реорганизована работа оперативного отдела, введены долж,

ности старших диспетчеров и старших эвакуаторов. Большое вни,

мание уделялось укреплению диспетчерской службы подстанций. Для большей оперативности в работе были введены должности вторых диспетчеров. В условиях интенсивного роста станции раз,

вивались такие вспомогательные отделы, как отдел связи, техни,

ческий отдел, служба ремонта. Общее число подстанций достигло

40.Московская СиНМП превратилась в одно из крупнейших ме,

дицинских учреждений бывшего СССР.

Сегодня московская служба СиНМП продолжает свое развитие.

Автоматизированы управление оперативной службы, прием вызо,

вов от населения и их передача на выполнение выездным бригадам.

Правительство Москвы выделяет значительные средства на приоб,

ретение медикаментов и новейшей аппаратуры, строительство но, вых современных подстанций, расширение парка автомашин.

Внастоящее время на Станции СиНМП Москвы работает 10 416

человек, в том числе 2929 врачей, из них 2 доктора медицинских

наук, 26 кандидатов медицинских наук и 11 заслуженных врачей

Российской Федерации.

Всостав станции входят 52 подстанции, расположенные во всех

районах города. В среднем через службу «03» проходит от 7000 до

10000 обращений в сутки. За год число обращений на станцию

превышает 2,5 млн.

Ежедневно 840 бригад (из них 152 специализированные) оказы, вают помощь больным и пострадавшим. С 1995 г. на Станции

СиНМП работает консультативно,врачебный пункт. В среднем за

сутки через него проходит более 1000 обращений. Все бригады ос, нащены портативными электрокардиографами, электрокардиопе,

редатчиками, наркозно,дыхательной аппаратурой, вакуумными шинами, мобильными переносными средствами связи.

В94% случаев бригады прибывают на вызовы не позднее чем через 30 мин с момента поступления вызова. Разработанные алго, ритмы приема вызова позволяют провести первичную медицинс, кую сортировку и распределить вызовы по категориям срочности. Усовершенствуются, разрабатываются и внедряются в практику «Стандарты оказания медицинской помощи больным при внезап, ных заболеваниях и травмах».

Глава 2

•

СТРУКТУРА ВЫЗОВОВ СиНМП

В структуре вызовов службы СиНМП различают внезапные за болевания и синдромы, требующие неотложной лекарственной

помощи, травмы и отравления.

Среди них наиболее распространены сердечно сосудистые забо

левания и синдромы (гипертонический криз, стенокардия и инфаркт

миокарда, нарушения ритма и проводимости), заболевания органов дыхания (бронхиальная астма, пневмония, тромбоэмболия легочной

артерии), заболевания нервной системы (инсульт, черепно мозговая

травма, вегетативные кризы и вертеброгенный болевой синдром).

Среди вызовов скорой помощи в Москве в течение 1997–1999 гг.

увеличилось число внезапных заболеваний и синдромов, требую щих неотложной терапии, и различных видов травм. Незначительно

снизилось лишь число выездов к пациентам по поводу острых от

равлений и акушерско гинекологических состояний (табл. 1).

Таблица 1. Структура вызовов, поступающих на Станцию СиНМП Москвы

Таблица 1 (продолжение)